Search
Close this search box.

OSTEOARTRITIS KOLENA I KUKA - DA LI JE OPERACIJA JEDINO REŠENJE

ANALIZA NAŠEG AUTORA

Osteoartritis je bolest koja pripada grupi najčešćih reumatskih bolesti – degenerativnih oboljenja zglobova. 

Zahvata zglobove šaka (Heberdenovi i Bušarovi čvorići), noseće zglobove donjih ekstremiteta (kolena, kukove, skočne zglobove) i kičmeni stub (diskartroza i spondiloza).

Osteoartritis je sporoprogresivna bolest, što znači da se simptomi razvijaju postepeno godinama. Osnovni patološki proces se dešava u hrskavicii zglobova. Posle toga, ispod površine kosti nastaje skleroza i cistične formacije, a na zglobnoj površini se formiraju osteofiti. Zadebljanje zglobne kapsule i hronični sinovitis se obično javljaju kasnije.

Epidemiološka istraživanja su pokazala da se u 50% osoba starijih od 40 godina na zglobovima mogu dokazati artrotske promene, ali su u tom dobu pretežno klinički bez simptoma.

Više od 80% ljudi starijih od 56 godina ima radiografske znake osteoartritisa. U starosnoj dobi od 65 godina prevalenca žena je veća i iznosi 68%, dok je kod muškaraca 58%.

Osteoartritis je multifaktorijalna bolest koja obuhvata unutašnje faktore:  godine, pol, hormone, genetske i faktore ishrane. 

Takođe do oboljenja mogu da dovedu i spoljašnji faktori koji deluju na zglob, kao što su: preterana, nepravilna ili nedovoljna fizička aktivnost i gojaznost.

Uzroci biološkog starenja zglobne hrskavice se stalno ispituju. Teorijski se radi o lošem kvalitetu hrskavice i ponavljanim mehaničkim povredama (traumama). 

Pitanje naslednosti je davno uočeno, ali još uvek nije detaljno ispitano. Smatra se da se radi o manje vrednom kolagenu koji je posledica promena u samoj aminokiselinskoj strukturi. Delikatne promene u strukturi kolagena tip II (izmena redosleda aminokiselina u α-1 lancu trostrukog heliksa), genetski predodređene, menjaju biomehanička svojstva – umanjuju čvrstinu kolagena tako da u zglobnim hrskavicama koje sadrže ovaj manje vredni kolagen pri delovanju egzogenih stimulusa dolazi do ranog distrofijskog procesa. U više ženskih srodnika u istoj porodici dolazi do pojave poliartikulne artroze, a marker ove genetske predispozicije je A2B8 antigen u HLA haplotipu.

Artroze se definišu kao oštećenja i gubitak zglobne hrskavice, uz proliferaciju okrajaka kosti na rubovima zgloba, bez zapaljenja sinovije, ili je to zapaljenje slabo i sekundarno. Prema tome, patogeneza osteoartroze ne uključuje samo hrskavicu, već i kost i sinoviju.

Mikroskopske promene u osteoartritičnoj hrskavici

Prve promene matriksa (fibrilacija i/ili hondromalacija) hondrociti detektuju kao promenu osmolarnosti, električnog naboja ili kao stres na ćelijsku membranu prenešen putem makromolekula matriksa.

Kada hondrociti otkriju tkivnu leziju oslobađaju medijatore koji stimulišu tkivni odgovor, kao što je azotni monoksid. Pokreće se proizvodnja proinflamacijskih citokina – faktor nekroze tumora alfa (TNFα) i interleukin 1 (IL-1), koji indukuju aktivnost proteolitičkih enzima, metaloproteinaza (enzimi stromelizin i kolagenaza), a oni dalje razgrađuju makromolekule matriksa. Nastaje enzimska degradacija kolagena IX i XI koji imaju ulogu u u stabilizaciji mreže dominantog kolagena tip II,  održavajući vezu kolagene mreže i proteoglikana. Na taj način se destabilizuje tip II kolagena mreža.

Kidanje kolagene mreže dozvoljava ekspanziju agrekana i povećanje sadržaja vode, što označava ulazak u ireverzibilnu fazu promena. Sinteza nenormalnih komponenti matriksa je vid hondroblastne transformacije metabolizma hondrocita. Dominantni kolagen postaje kolagen tip I. Kolagene fibrile su tanje, poremećen je proces fibrilogeneze kolagena, smanjena je sposobnost agregacije proteoglikana u supramolekulski agrekan, poremećen je odnos keratin i hondroitin sulfata na štetu hondroitin sulfata.


Modulatorni citokini (IL-4, 6, 10, 13) su moćni inhibitori destruktivnih citokina i stimulatori ekspresije  IL-1 receptor antagonista (IL-1Ra). Trombocitni faktor rasta (platelet derived growth factor – PDGF) i fibroblastni faktor rasta (FGF) imaju mitogeni efekat na hondrocite i predpostavlja se njihova uloga u reparatornim procesima u osteoartrotičnoj hrskavici. Mnogi od navedenih faktora imaju sinergistički efekat na anaboličke procese.2.  Odgovor hondrocita na leziju matriksa

Stepen povećanja sinteze proteoglikana i kolagena u raznim fazama osteoartroze izgleda direktno proporcionalan težini oštećenja zglobne hrskavice.

Fokalna nekroza hondrocita je čest nalaz u osteoartrotičnoj hrskavici. Višak degradativnih citokina i nedostatak faktora rasta mogu aktivirati gene apoptoze i dovesti do programiranog odumiranja ćelija. Broj apoptoznih ćelija je nekoliko puta veći u osteoartrotičnoj hrskavici nego u zdravom tkivu (54%  prema 10%).

Artritogeni antigeni nastali degradacijom proteoglikana i/ili kolagena predstavljaju uslov imunskog prepoznavanja  i pokretanja imunološke kaskade, počevši od monocita/makrofaga, kao antigen prezantujućih ćelija, pa sve do sekrecije autoantitela sa formiranjem imunskih kompleksa i aktivacijom kaskade komplementa.

Makroskopske promene u osteoartritičnoj hrskavici

Anatomski – osteoartrotična hrskavica postaje suva, rapava, sa izmenjenim sjajem, uz promene u histološkoj strukturi. Mehanički – hrskavica je manje elastična, jer je biološki smanjena njena sposobnost da koristi neophodne materije, tj. smanjena je respiracija hrskavice.

Kao komplikacija kod artroza se mogu javiti infarkti u hrskavici ili u tkivu ispod hrskavice, pa tako mogu biti stvorene “rupe” u hrskavici, često sa delom hrskavice ili hrskavice i kosti, koji je odvojen od svoje podloge i koji se kreće po zglobu uz stvaranje dodatnih tegoba. Tokom vremena dolazi do fokalne fibrilacije hrskavičave površine i formiranje koštanih prominencija (osteofita).

Promene u sinovijskoj membrani

Sinovija, ili sinovijalna membrana, oblaže unutrašnju površinu kapsule zgloba. Bogata je krvnim i limfnim sudovima i nervnim završecima, a dominantni kolagen je tip III.

Funkcija sinovijalne membrane je da omogućava pokrete u zglobu, stvarajući sinovijalnu tečnost koja vlaži i čini glatkom površinu hrskavice tako da ona može svojom elastičnošću da amortizuje pritisak koji se prenosi preko zgloba, čak do 350 kg/cm².

 Sinovijalna tečnost je viskozna, bezbojna do žućkaste boje, specifične težine 1010 do 1012, alkalna je, tj. pH vrednost je 8,2 do 8,4. Uloga joj je mehanička (podmazuje hrskavične površine i omogućava lako pokretanje u zglobu) i nutritivna (svojim sastojcima omogućava ishranu zglobne hrskavice). Scintigrafski i ehosonografski nalaz pokazuje prisustvo zapaljenja u 51% do čak 79% osteoartrotičnih zglobova.Promene na sinoviji se mogu javiti i u ranoj fazi bolesti, mogu progresivno da napreduju sa povećanjem hondropatije, a samim tim i bola. Inflamacija je obično blaga i nedovoljna da izazove povećanje klasičnih laboratorijskih parametara zapaljenja, ali se može dokazati sinovijskim markerima koji su pokazatelji sinovijske aktivnosti: COMP, YKL-40, hijaluronska kiselina i prokolagen tip III.

Degradacija organskih makromolekula i reaktivna aktivacija sinovijske membrane imunološkim i neimunološkim putem posledica su poremećene ravnoteže u citokinskoj mreži. Proinflamacijski citokini IL-1 i TNFα  indukuju i stimulišu zapaljenje. Oni stimulišu svoju vlastitu proizvodnju autokrinim delovanjem na ćelije koje ih seketuju. Parakrinim delovanjem na metaloproteinaze sinoviocita, fibroblasta, hondrocita i  osteocita, na adhezivne molekule postkapilarnih venula vaskularnog endotela, kao i na sekretorne imunokompetentne ćelije (B limfociti i plazmociti) aktiviraju nekoliko osnovnih mehanizama sinovijalne destrukcije. Aktivacijom membranske fosfolipaze A2 u različitim ćelijama se pokreće i ciklooksigenazni i lipooksigenazni put metabolizma arahidonske kiseline. Povećava se količina vazoaktivnih medijatora inflamacije – prostaglandina, leukotrijena, koseoničkih radikala i azotnog oksida.

U toku zapaljenja aktivisane ćelije proizvode i citokine IL-4, IL-10 i TGFβ koji donekle antagonizuju efekte proinflamacijskih citokina različitim mehanizmima kao što su smanjenje broja celularnih receptora, stimulacija ekspresije IL-1 Ra, stimulacija sinteze komponenata matriksa, indukcija ekspresije komponenata TIMP itd.

Usled dugotrajne hiperaktivnosti dolazi do hipertrofije i hiperplazije sinovijske membrane. Bujanje sinovije doprinosi daljem oštećenju hrskavice i subhondralne kosti na principu poremećene ravnoteže između proinflamatornih i antiinflamatornih citokina. Usled hronične infalmacije i traumatskih lezija (hronično krvarenje dokazano u formi pigmenta hemosiderina) sa ožiljnim zaceljivanjem umanjene su sve funkcije sinovijalne membrane, pa i funkcija ishrane hrskavice, što vodi daljoj progresiji degenerativnog procesa.

Promene u subhondralnoj kosti

Makroskopske promene u osteoartrotičnoj hrskavici u vidu fibrilacija, erozija i pukotina dovode do stvaranja mesta na kojima nedostaje hrskavica . U ogoljenoj kosti postoji umnožavanje osteoblasta i stvaranje nove kosti. Ispitivanjem biohemijskoh markera subhondralne kosti pokazano je povećanje koštanog metabolizma skokom enzimske aktivnosti kisele i alkalne fosfataze, kao i povećanjem nivoa osteokalcina u sinovijalnoj tečnosti oštećenih zglobova. U zonama najvećeg opterećenja dolazi do fokalne nekroze izložene subhondralne kosti. Kao posledica lokalne tkivne nekroze nastaju cistične promene. U poznim stadijumima artroze zglobne površine oštećenog zgloba se mogu pokriti regeneratima hrskavice čime je pritisak u zglobu ponovo ravnomernije raspoređen i ciste se često smanjuju ili čak i iščeznu.

Usled ovih promena na hrskavici i subhondralnoj kosti stvaraju se osteofiti. To su fibrozne, hrskavične i koštane tvorevine koje se obično razvijaju na periferiji zgloba (marginalni osteofiti), duž pripoja kapsule (kapsularni osteofiti) ili mogu da štrče sa degenerativno izmenjenih zglobnih površina (centralni osteofiti). U površnim zglobovima osteofiti su palpabilni, mogu biti osetljivi, a u svim zglobovima mogu umanjivati obim pokreta i doprinositi pojavi bola u pokretu.

Obim osteoartritičnog zgloba je bitno izmenjen kako zbog fokalnog gubitka hrskavice i subhondralne kosti tako i zbog novostvorene kosti u formi osteofita mehanizmom enhondralne osifikacije. Ovako izmenjen oblik zgloba vodi dalje, poremećaju funkcije zgloba i daljem procesu degeneracije.

Klinička slika osteoartritisa

Dijagnostičke preporuke za postavljanje dijagnoze osteoartrtritisa iz 2009. godine su: riziko faktori, klinička dijagnoza i radiografija.

Riziko faktori za osteoartritis kolena su: ženski pol, godine, prekomerna telesna težina, povreda zgloba, deformiteti, prerana ili nepravilna upotreba na poslu i rekreaciji, genetska predispozicija (istorijat u porodici) i Heberdenovi noduli na distalnim interfalangealnim zglobovima (DIP) šaka. Preporuke za kliničku dijagnozu OA su fokusirane na:

tri simptoma (bol pri pokretima, kratkotrajna jutarnja ukočenost, i funkcionalna ograničenja) i tri znaka (krepitacije, ograničeni pokreti i koštani izraštaji). Nađeno je da ova tri simptoma i znaka mogu precizno da identifikuju 99% bolesnika sa OA kolena.

Bol u zglobu, kao glavni klinički simptom osteoartroze, obično počinje sa prednje ili unutrašnje strane kolena, mnogo ređe sa spoljne ili zadnje strane, a kasnije zahvata celo koleno. U početku se javlja u toku i posle upotrebe zgloba (pri hodu, naročito po neravnom terenu, uz/niz stepenice, nakon duže aktivnosti), a popušta u toku neupotrebe zgloba i odmora, osim kod prisutne sinovijalne inflamacije kod koje je moguće prisustvo bola i u miru, tokom spavanja. Intenzitet i dužina trajanja bola zavisi pre svega od stepena izraženosti patoloških promena.

Pri kretanju se javljaju krepitacije (sitne i krupne), preskakanja i škripa (tarež) u kolenima. Ograničenje pokreta, naročito savijanja se javlja više godina posle početka bolesti. U početku je blago, a kasnije može biti izuzetno ozbiljno sa posledičnim skraćenjem okolnih mišića u vidu fleksionih kontraktura, naročito četvoroglavog mišića (quadricepsa). Ograničena je sposobnost kretanja, naročito u kasnijoj fazi kada se razviju i poremećaji u osovini kolena. Koštani izraštaji – osteofiti se najčešće prvo javljaju na medijalnim kondilima tibije i femura (asimetrično suženje zglobne pukotine)  i mogu da dovedu do deformacija kostiju zgloba u vidu valgus/varus (X ili O) deformiteta kolena. Otok kolena i strvaranje veće količine tečnosti u kolenu se javljaju u kasnijoj fazi i tada je prisutan i bol noću i u mirovanju. Ukočenja kolena (blokade) su retke i obično su posledica drugih oštećenja zglobne hrskavice ili meniskusa.

Glavni klinički znaci artroze su bolna osetljivost pojedinih tačaka na rubu zgloba ili enteza u blizini zgloba, tvrdo zadebljanje zglobnih okrajaka kosti, a ponekad i uvećanje mase mekih tkiva oko zgloba, krepitacije pri pokretima, izliv u zglobnoj šupljini bez ili sa povišenom temperaturom zgloba, ograničeni i bolni pokreti i nestabilnost zgloba.

Inervacija zglobova potiče od ogranaka perifernih nerava koji prolaze u blizini, ali i od mišićnih ogranaka koji probijaju kapsulu. Neki zglobovi, ukoliko imaju površine koje su u neposrednoj blizini kože (koleno i skočni zglob), dobijaju ogranke i od kožnih nerava, pa se može zaključiti da inervacija svakog zgloba potiče od više senzitivnih korenova. Najveći broj nervnih vlakana pripada tipu tankih mijelinizovanih (tip II) i nemijelinizovanih vlakana (tip IV) koja prenose nocioceptivne informacije. Prag okidanja nocioceptivnih završetaka u zglobu je prilično snižen za vreme zapaljenskih procesa. Primećeno je da nervna vlakna IV tipa putem jednostavnog aksonskog refleksa na svojim krajevima izlučuju supstanciju P i peptid sličan kalcitoninu, čije dejstvo dovodi do održavanja stanja zapaljenja. Utvrđeno je da ove supstancije deluju na zapaljenske ćelije – makrofage, limfocite, mastocite i trombocite.

Između različitih tkiva koji pridonose izvoru bola, sinovijalno tkivo i subhondralna kost ili oba, mogu imati važnu ulogu. Sinovitis je zajednički za bolno osteoartrotično koleno, a veći volumen aspirirane efuzije iz bolnog kolena, predviđa progresiju artroze, definisanu sužavanjem zglobnog prostor.

Metoda vizualizacije zgloba mogu biti različite: ultrazvučnim pregledom, upotrebom rendgen zraka, nuklearnom magnetnom  rezonancom, kompjuterizovanom tomografijom, artroskopijom i artrografijom.

Laboratorijski nalazi

Kod osteoartrita nikada ne postoje pozitivni parametri inflamacije, kao što je ubrzanje sedimentacije eritrocita i povećane vrednosti CRP-a, ali je moguće stepen destruktivnih i inflamatornih promena pratiti koncentracijom biomarkera metaboličke aktivnosti hrskavičnog, sinovijalnog i koštanog tkiva u krvi i urinu.

Terapija osteoartritisa

Terapija se zasniva na smanjenju bolova i održavanju pokretljivosti zglobova. Ukoliko postoji degenerativna bolest kičmenog stuba (diskartroza, spondiloza) ili nosećih zglobova (kuk, koleno, skočni zglob) neophodna je korekcija lošeg držanja tela, smanjenje telesne težine i umerena fizička aktivnost radi jačanja muskulature kako bi se smanjilo opterećenje na sam zglob.

Obavezno treba uključiti u terapiju i odgovarajući oblik fizikalne terapije u konsultaciji sa lekarom. U slučaju pojave bola i otoka ordiniraju se lekovi iz grupe nesteroidnih antiinflamatornih lekova, koji se piju u dozi koju ordinira lekar.

Lekovi iz grupe hondroprotektora su supstance koje doprinose obnavljanju, očuvanju funkcije, kao i održavanju kvaliteta zdravlja zglobne hrskavice i okolnih struktura. To su preparati koji u većoj dozi sadrže glukozamin-sulfat i hondroitin-sulfat koji su normalni sastojci zdrave hrskavice. Mnogi od ovih preparata sadrže i hijaluronsku kiselinu, kolagen tip 1 i metilsulfonilmetan. Uzimaju se u obliku tableta ne kraće od tri meseca.

Intraartikularna terapija

Kod većih otoka zgloba potrebno je aspirirati (punktirati) tečnost i intraartikularno dati neki od preparata dugodelujućih kortikosteroida. Terapijski pozitivan efekat je veoma brz  na zaustavljanje inflamacije, ali ne i toliko dugotrajan. Aplikacije se mogu ponavljati, ali ne više od tri puta godišnje.

Intraartikularno se aplikuje i hijaluronska kiselina, koja je važna komponenta zdrave sinovijalne tečnosti. Mreža lanaca hijaluronske kiseline predstavlja idealan ćelijski matriks. Primenjuje se u različitim dozama, npr. jednokratno u dozi od 60mg, ili jedanput nedeljno 3 sedmice u dozi od 40mg, ili  jedanput nedeljno 5 sedmica u dozi od 20mg.

Autologna plazma obogaćena trombocitima (A-PRP) je unutrašnji rezervoar faktora rasta iz sopstvene krvi pacijenta. Nakon intraartikularnog davanja dolazi do antiinflamatornog delovanja i aktivacije signalnih ćelija koji pokreću kaskadnu reakciju. Pozitivno deluje na ćelijsku migraciju i diferencijaciju.

Kombinacija hijaluronske kiseline sa biološkim i antiinflamatornim delovanjem krvne plazme bogate trombocitima je preparat Cellular matrix (A PRP – HA). U ovom leku ova dva preparata sinergistički deluju i na taj način dovode do vraćanja homeostaze u zglob, a zaštitom hrskavice pacijenta oslobađaju bola. Knjučna je uloga u sintezi novog matriksa za tkivnu regeneraciju. Nakon vađenja 4ml krvi, posebnim postupkom se dobija autologna plazma obogaćena trombocitima koja se  zatvorenom sistemu meša sa 40mg hijaluronske kiseline. Spremljen preparat se aplikuje pacijentu u zglob i momentalno se stvara ćelijska mreža hijaluronske kiseline u kojoj su dispergovani trombociti. U odnosu na A-PRP, ovaj lek ima značajno veću viskoznost, pa tako i veći efekat na povećanje pokretljivoti i smanjenje bola.

Danas se u terapiji degenerativnih bolesti, kao i povreda tetiva, ligamenata i mišića koristi Orthokin terapijski metod. To je jedinstven način lečenja bolova u zglobovima koji s zasniva na primeni autolognog (sopstvenog) seruma obogaćenog antizapaljenskim proteinima i faktorima rasta  koji se aplikuje u obolelo ili oštećeno tkivo.

Ovaj način lečenja ne koristi ništa drugo osim vlastitih endogenih proteina bolesnika i faktora zalečenja. Protivupalni i regenerativni rezultati su dugo delujući usled  blokiranja vezivanja faktora upale (proinflamatornog citokina – interleukina 1) za ćelije čime se smanjuje oštećenje hrskavice i drugih lediranih tkiva. Faktori rasta podstiču oporavak tkiva,  epitelizaciju, spontano zatvaranje rane, stvaranje vezivnog tkiva i aktivaciju fibroblasta na mestu povrede.

Proces pripreme leka je specifičan. Na početku procesa Orthokin terapije, uzima se krv pacijenta ujutru i obrađuje se pod posebnim uslovima, bez dodataka bilo kakvih hemijskih supstanci. Proces inkubacije,  koji traje 7-9h na 37℃, podstiče ćelije iz krvi pacijenta da proizvode faktore za koje se zna da blokiraja upalu (antagonist interleukin 1 receptora) i faktore rasta u velikoj koncentraciji. Posle procesa inkubacije koncentracija ovih faktora se poveća do 140 puta. Centrifugiranjem krvi izdvaja se serum od svih uobličenih krvnih elemenata i fibrinogena. Tako obrađen serum obogaćen blokatorima upale i faktorima zalečenja vraća se periodično, na 3-7 dana, u obliku injekcija, koje se daju bolesniku pod kontrolom ultrazvuka u bolni predeo pacijenta.

Savremena regenerativna ortopedija primenjuje autolognu transplantaciju tj. transfer matičnih ćelija u lečenju defekata zglobne hrskavice. Koriste se adultne-zrele (delom diferentovane ćelije) matične ćelije uzete od samog pacijenta iz cirkulišuće krvi, koštane srži i masnog tkiva, automatizovanim zatvorenim, sterilnim procedurama, nakon čega su odmah spremne za aplikaciju na oštećeno mesto.